FATTORI INTRINSECI:
la degenerazione primitiva dell’unità muscoloscheletrica è la causa più frequente di dolore alla spalla e la relazione tra età e rottura è dimostrata. Nel caso di un deficit primitivo dei muscoli rotatori viene meno il meccanismo di fulcro (centraggio della testa omerale) durante i movimenti di elevazione anteriore ed abduzione con una risalita della testa omerale e conseguente conflitto subacromiale. Nei pazienti più giovani un trauma maggiore o microtraumi ripetuti possono determinare una lesione della cuffia dei rotatori.
Le lesioni della cuffia dei rotatori coinvolgono tipicamente il tendine del sovraspinoso e spesso interessano la cuffia posteriore in maniera variabile.
Il tendine del sottoscapolare può essere o meno coinvolto e può facilmente essere trascurato se non considerato o valutato durante l’esame clinico.
La cuffia dei rotatori lesionata può dimostrare difetti di varie dimensioni, un fattore che deve essere preso in considerazione durante l’intervento chirurgico. Una lesione verticale nella stessa direzione del decorso del tendine può essere spesso riparata con una sutura termino-terminale. Le lesioni orizzontali decorrono trasversalmente rispetto al normale decorso del tendine e variano per dimensioni e grado di retrazione.
Tipicamente, la chiusura di alcuni difetti richiede la riparazione transossea sulla grande tuberosità. Si possono osservare lesioni complesse che possono comprendere sia una componente orizzontale che verticale e possono richiedere la combinazione delle varie tecniche.
Comunque i parametri importanti da considerare nella descrizione delle lesioni della cuffia dei rotatori sono la:

• Durata della lesione
• Profondità della lesione
• Dimensione della lesione
• Condizioni del muscolo e del tendine

Le lesioni acute sono tipicamente associate con la comparsa improvvisa di dolore e impotenza funzionale dopo un evento traumatico. Le lesioni croniche, che possono persistere per 3 mesi o più, possono essere associate con un variabile grado di debolezza e dolore.
La profondità della lesione differenzierà le lesioni parziali da quelle a tutto spessore. Le lesioni parziali possono essere presenti sia sulla superficie articolare sia sulla superficie bursale o possono essere intratendinee. Lo spessore della lesione può inoltre variare fino all’estendersi all’intero tendine, al punto da far comunicare lo spazio sottoacromiale con l’articolazione glenomerale.
Le lesioni a tutto spessore possono essere descritte come:

1. piccole (< di 1 cm di diametro)
2. medie (da 1 a 3 cm)
3. larghe (da 3 a 5 cm)
4. massive (maggiori di 5 cm)

Inoltre una cuffia dei rotatori lesionata può essere retratta, insufficiente, assottigliata o indebolita al momento della valutazione chirurgica. Il muscolo può essere valutato attraverso la risonanza magnetica (RM) o la tomografia computerizzata (TC), nelle quali possono essere determinate l’area della sezione, il grado di infiltrazione grassa e le alterazioni dell’intensità di segnale.

COME PROCEDERE?

LESIONE PARZIALE (intratendinea, articolare, bursale)
In questo caso può essere intrapresa una terapia riabilitativa della cuffia dei rotatori che può essere divisa in 3 stadi.
Lo stadio 1 è volto alla diminuzione dell’infiammazione acuta mentre si conserva il movimento della spalla. Inizialmente, si ricerca un breve periodo di riposo evitando l’attività sopra la testa e applicando ghiaccio sulla spalla. Può essere efficace l’assunzione di farmaci antinfiammatori al bisogno ed eventualmente si può far ricorso all’uso di 1 o 2 infiltrazioni con cortisonico + anestetico locale così come utili sono la ionoforesi e gli ultrasuoni. In aggiunta, per consentire all’infiammazione di diminuire, è ugualmente importante mantenere la mobilità dell’articolazione gleno-omerale come pure della scapolo-toracica, della acromion-claveare e della sternoclaveare.
Si iniziano esercizi leggeri di pendolo ed esercizi assistiti di movimento sono gradualmente aggiunti con l’uso di un sistema di corde e carrucole. Tale sistema è costituito in maniera tale che la spalla è flessa con la presa del paziente su un’estremità della corda con il palmo dell’estremità affetta spinato. L’estremità non affetta è utilizzata per sollevare dolcemente la spalla affetta tirando indietro sull’altra estremità della corda. Il dolore dovrebbe essere evitato con tutti questi esercizi.
Dopo aver ottenuto la flessione completa, dovrebbe essere eseguito un esercizio con il bastone in flessione e rotazione esterna. In maniera simile a quella degli esercizi con la carrucola, l’estremità controlaterale viene usata per aiutare la spalla affetta in queste posizioni. A questo punto possono essere iniziati gli esercizi di allungamento della capsula posteriore. L’irrigidimento della capsula gleno-omerale posteriore è stato coinvolto nell’esacerbazione della sintomatologia della cuffia dei rotatori. Per allungare la capsula posteriore, l’estremità affetta è messa in una posizione di adduzione attraverso il corpo e rotazione interna con il braccio abdotto a 45° dal corpo. Dopo che gli obiettivi dello stadio I sono stati raggiunti e non ci sono segni di infiammazione, come dolore a riposo e calore della spalla affetta, il paziente può passare allo stadio II.

Lo stadio II è caratterizzato da esercizi di rinforzo progressivo della cuffia dei rotatori. È enfatizzato il rinforzo del deltoide e degli stabilizzatori della scapola. Viene continuato l’allungamento capsulare come precedentemente descritto con l’aumento dei gradi di abduzione come tollerato. Elastici connessi con un’asola o con una maniglia consentono una ginnastica da casa e non dispendiosa e permettono al paziente di progredire negli esercizi.
Quando il paziente è arrivato al punto che i suoi sintomi sono minimi o assenti, l’escursione articolare è eccellente e la forza adeguata, può essere cominciata la fase III.

L’obiettivo della fase III è una attività libera senza sintomi. Tale obiettivo è raggiunto con continui esercizi di movimento e con una graduale progressione verso attività sopra la testa e verso esercizi specifici.

Quando a seguito di un periodo conservativo-riabilitativo non si ottengono i risultati sperati si può prendere in considerazione l’opportunità di un intervento chirurgico di artroscopia di spalla (bursectomia-debridment della cuffia) ed eventualmente se necessario un’acromioplastica anteriore (se acromion tipo II o III) o ablazione di eventuali osteofiti acromion-claveari (acromioplastica + miniMumford).

LESIONE A TUTTO SPESSORE DEL SOVRASPINATO
Bisogna eseguire l’artroscopia e procedere alla riparazione della di cuffia reinserendo il tendine del sovraspinato all’osso con uso di ancore metalliche e/o bioriassorbibili. È spesso utile associare a tale gesto anche quello di una acromioplastica.

LESIONE MASSIVA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
In questi casi è sempre bene considerare tutti i parametri quali dimensione della lesione, trofismo dell’unità muscolo-scheletrica, grado di retrazione tendinea.
A questo punto esistono diverse possibilità:

1. Riparazione artroscopica della cuffia (reinserzione all’osso o “side to side”)
2. Riparazione con tecnica mini-open (piccola incisione)
3. Riparazione a cielo aperto della lesione di cuffia (incisione classica ampia)

LESIONE MASSIVA NON RIPARABILE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
Solitamente il trattamento di scelta di queste lesioni è conservativo ma talora in caso di insuccesso si possono praticare con successo a seconda del caso diverse procedure:

• debridment artroscopico
• sezione del CLB

Spesso in questi pazienti il capo lungo del bicipite (CLB) è lussato e non ha più alcuna funzione biomeccanica (depressore della testa omerale) ma diviene la fonte principale di dolore in questi pazienti.

Possono essere inoltre praticati, in casi selezionati, interventi chirurgici di trasposizione muscolare ovvero tecniche chirurgiche complesse che prevedono l’utilizzo di un muscolo al quale artificiosamente dopo averne cambiato la posizione o meglio l’inserzione viene fatto svolgere la funzione di quello mancante.