Get Adobe Flash player
Home CHIRURGIA DELL’ A.R Sinovialectomia artrosc. ginocchio

Sinovialectomia artroscopica di ginocchio

 

 

Nell’ Artrite Reumatoide (A.R) la terapia medica attuale è in grado di controllare la sinovite e attenuare i sintomi ma la remissione da malattia, a volte, può non essere completa e con il tempo si possono evidenziare lesioni a livello articolare e para articolare che compromettono la funzionalità e comportano dolore intenso difficilmente controllabile farmacologicamente.

Alla fine si determinano vere e proprie deformità articolari e in questi casi è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.

La terapia chirurgica nell’A.R ha 3 scopi principali:

  1. Prevenire le lesioni e le deformità articolari
  2. Sostituire le articolazioni eliminando il dolore
  3. Immobilizzare le articolazioni a scopo antalgico

 

 

SINOVIALECTOMIA

Nelle malattie articolari flogistiche la base istopatologia, responsabile del danno osseo e cartilagineo, è rappresentata dalla sinovite, ed il tessuto cartilagineo è quello più esposto all’insulto infiammatorio.

 Sinovite sfondato sottoQ   Sinovite sfondato sottoquadricipitale

              Fibrina e sinovite nello sfondato sottoQ                              Sinovite florida nello sfondato sottoQ

 

Le cellule del panno sinoviale e i condrociti, durante il processo flogistico, producono citochine e metallo-proteasi che inducono il condrocita a ridurre la sintesi di collageno e proteoglicani ed aumentare la produzione di collagenasi e stromatolisina. Lo squilibrio metabolico che ne consegue è alla base del danno condrale, rappresentato da rammollimenti cartilaginei e riduzione dello spessore dell’osso sub condrale, fino alla sua fessurazione e all’erosione.

  Formazione del panno sinoviale patologico nell’Artrite Reumatoide    

Formazione del panno sinoviale patologico nell’Artrite Reumatoide

 

Pertanto la prevenzione del danno cartilagineo si basa sulla possibilità di ridurre l’attività e il volume della membrana sinoviale articolare.

La prevenzione delle lesioni articolari può essere effettuata mediante la sinovialectomia, ossia l’asportazione chirurgica della membrana sinoviale.

La sinovialectomia è stata pensata per la prima volta da Volkmann, alla fine del XIX secolo e più tardi introdotta nella pratica clinica da Swett.

Essa è indicata nei casi di spiccata sinovite florida prima che il panno sinoviale abbia distrutto la cartilagine articolare. Può essere eseguita a cielo aperto o in artroscopia.

La sinovialectomia grazie alla procedura artroscopia viene sempre più considerata nei reumatismi articolari cronici un trattamento integrato nel programma terapeutico del malato reumatico.

vento di sinovialectomia artroscopia in A.R     

Intervento di sinovialectomia artroscopia in A.R

 

L’affermazione dell’artroscopia ha permesso di eliminare gli svantaggi legati all’artrotomia, l’introduzione di sistemi motorizzati (shaver) ed elettrodi a microfrequenze (VAPR) ed infine il miglioramento dell’approccio anestesiologico consentono di realizzare sinovialectomie più complete, migliorando così l’efficacia del trattamento.

 Shaver motorizzati utilizzati nella sinovialectomia artroscopia    

 

Shaver motorizzati utilizzati nella sinovialectomia artroscopia

 

Infatti dobbiamo ad onor del vero ricordare che la sinovialectomia spesso non è risolutiva, in quanto la sinovite tende prima o poi a recidivare.

I vantaggi scaturiti dall’applicazione della tecnica artroscopia sono diversi e tutti importanti, come la minore invasività, la riduzione del dolore post-operatorio, la conservazione di un buon tono muscolare e di una buona articolarità ed infine la riduzione dei tempi di ospedalizzazione. L’importanza di tali vantaggi aumenta nel caso del paziente reumatico, che presenta rispetto ad altri problematiche legate alla propria malattia ed al trattamento farmacologico.

I risultati della sinovialectomia sono chiaramente relativi al tempo e i migliori si hanno nei pazienti che presentano scarsa o assente compromissione osteocartilaginea.

Bisogna infatti considerare che i risultati della sinovialectomia devono essere letti alla luce della storia naturale della malattia, caratterizzata dall’alternarsi di fasi di acuzie e fasi di “raffreddamento” dei sintomi, e infatti è molto difficile stabilire quanto la durata di un trattamento positivo sia veramente da imputare alla sinovialectomia o ad una fase di raffreddamento della malattia. Quello che noi sappiamo è che la sinovialectomia, nei casi di assenza di coinvolgimento articolare, è molto efficace a breve termine (elimina il dolore, il versamento, l’impaccio articolare), tuttavia non sempre evita le recidive locali.

Il ginocchio rappresenta l’articolazione più studiata e più trattata per la frequenza con la quale viene colpito da sinovite e infatti l’indicazione “principe” di questo trattamento è il ginocchio reumatoide in soggetto giovane, con dolore e versamento resistenti alla terapia medica da almeno 6 mesi.

Inoltre si è visto che la sinovialectomia è di solito efficace nel trattamento della cisti di Baker, riducendo la produzione di liquido sinoviale e consentendo alla cisti di regredire (talora è comunque necessaria l’asportazione a “cielo aperto”).

 

 Cisti di Baker    

Cisti di Baker

 

TECNICA CHIRURGICA:  la prima fase dell’intervento consiste in un generoso lavaggio articolare seguita da una accurata valutazione articolare anche se il tessuto patologico spesso non rende agevole l’esaminazione.

Quindi si inizia a rimuovere il tessuto patologico a partire dalle zone meno vascolarizzate, e quindi più fibrotiche, mediante l’utilizzo della fresa, mentre le aree più facilmente sanguinanti vengono eliminate generalmente con l’elettrodo a microfrequenza (VAPR).

Con l’impiego dei due dispositivi è possibile effettuare una sinovialectomia minimizzando il sanguinamento e ottimizzando i tempi di esecuzione.

In presenza di sinovite florida è necessario ricorrere all’uso del laccio pneumoischemico, limitandone l’uso al più breve tempo possibile.

Dopo 48 ore dall’intervento viene rimosso il drenaggio aspirativo e il paziente inizia la mobilizzazione passiva in Kinetec (macchina che muove passivamente il ginocchio) e le contrazioni isometriche del quadricipite.

 

 Mobilizzazione post-op in Kinetec 

 Mobilizzazione post-op in Kinetec

 

La deambulazione avviene di regola dopo 2-3 giorni con l’uso di stampelle e con appoggio completo dell’arto operato.

La dimissione avviene dopo 8-10 giorni e comunque sempre dopo il raggiungimento di almeno 90-100° di flessione del ginocchio.

 16 visitatori online