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Home CHIRURGIA DELL’ A.R Protesi di ginocchio in A.R.

Protesi totale di ginocchio in A.R.

 

 

La protesi totale di ginocchio è divenuta  la scelta più adottata nel ginocchio reumatoide.

Nel paziente anziano di solito viene adottata per la risoluzione del dolore, mentre nel giovane è frequentemente eseguita per correggere le deformità articolari.

Normalmente l’età media dei pazienti che si sottopongono a questo tipo di intervento è più bassa rispetto a quella dei pazienti affetti da osteoartrosi e questo deve far riflettere riguardo la durata della protesi stessa.

 

 Alterazioni osteocondrali in pz con A.R    

Alterazioni osteocondrali in pz con A.R

 

Nei pazienti con A.R quindi la protesi totale di ginocchio dovrà mantenersi funzionale per un tempo superiore ma inevitabilmente avrà una maggiore frequenza di complicanze quali: infezioni, scollamento, usura.

Nonostante la scarsa qualità ossea di questi pazienti, la ridotta attività fisica e le basse richieste funzionali fanno si che la protesi se ben impiantata possa garantire una buona sopravvivenza.

In questi pazienti è fondamentale una accurata valutazione preoperatoria e uno scrupoloso “planning” chirurgico.

 

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

I pazienti affetti da A.R che giungono alla nostra attenzione sono assai spesso, a causa della terapia di fondo, immunodepressi.

La terapia corticostroidea e immunosoppressiva unita ad un carente stato nutrizionale incidono pesantemente sul tasso complessivo di infezione che in tali pazienti è 3 volte superiore rispetto alla media.

Tutte i potenziali foci infettivi (cavità orale, tratto urinario e cute) vanno attentamente analizzati prima dell’intervento.

Inoltre è fondamentale grande attenzione alla cute di questi pazienti che essendo gravemente distrofica a causa del lungo trattamento con cortisonico può lacerarsi e rendere assai problematica la gestione delle ferite stesse.

Accurato e fondamentale deve essere il “planning operatorio”. Attenta valutazione deve essere posta all’eventuale coinvolgimento dell’anca e del piede-caviglia. Infatti nel caso vi sia un contemporaneo coinvolgimento dell’anca, quest’ultima andrebbe protesizzata per prima così come eventuali gravi problematiche del piede andrebbero affrontate prima di una protesizzazione di ginocchio.

Inoltre dobbiamo riflettere sul fatto che la riabilitazione dopo protesi totale d’anca è possibile anche in presenza di compromissione del ginocchio, mentre il contrario è molto difficoltoso.

 

PROTESI CEMENTATA O NON CEMENTATA

Di solito la qualità ossea dei pazienti affetti da A.R a causa delle terapie con corticosteroidi non è buona ed è presente assai spesso una grave osteopenia, motivo per cui preferisco impiantare una protesi totale di ginocchio cementata.

 

  Ginocchio affetto da A.R con visibili erosioni osse e geodi

Ginocchio affetto da A.R con visibili erosioni osse e geodi

 

Inoltre nei pazienti affetti da A.R tipica è la presenza di cavità geodiche (ossia di vere caverne) nell’osso che talora raggiungono dimensioni considerevoli e che spesso durante l’intervento sono “zeppate” con osso autologo ottenuto dalle resezioni ossee.

 

TECNICA OPERATORIA

Nel caso in cui vi sia una sinovite florida specie a carico dello sfondato sottoquadricipitale eseguo sempre una sinovialectomia come fase iniziale di intervento.

La componente protesica femorale è impiantata di solito con 6° di valgismo, mentre quella tibiale è impiantata a 90° rispetto all’asse della tibia, di modo che il piatto tibiale e quindi l’interlinea articolare risulti perfettamente orizzontale.

 PTG impiantata

PTG impiantata

 

E’ fondamentale ripristinare il corretto asse meccanico longitudinale dell’arto inferiore che allinea centro dell’anca-ginocchio-tibiotarsica.

Fondamentale, specie a livello tibiale, eseguire resezioni ossee minime perché da lavori scientifici di numerosi autori si è visto che la resistenza ossea dell’osso tibiale decresce esponenzialmente se le resezioni ossee sono > 1 cm.

Successivamente molto dibattuta è la scelta della conservazione o meno del legamento crociato posteriore. Spesso visivamente questo legamento crociato appare integro ma l’effettiva tenuta non è ottimale cosicchè io preferisco eseguire il sacrificio di questo legamento impiantando protesi postero-stabilizzate.

 

      Controllo Rxgrafico a 4 aa di protesi totale di ginocchio bilaterale in pz. affetta da A.R    Controllo Rxgrafico a 4 aa di protesi totale di ginocchio bilaterale in pz. affetta da A.R

Controllo Rxgrafico a 4 aa di protesi totale di ginocchio bilaterale in pz. affetta da A.R

 

Dibattuta è anche la possibilità di protesizzare o meno la rotula; io solitamente non effettuo la sostituzione protesica. La cosa fondamentale è l’effettivo buon scorrimento della rotula o “tracking rotuleo” nella troclea femorale che deve essere valutato con ripetute prove di flesso-estensione.

Talora come gesto aggiuntivo eseguo una lisi dei legamenti alari esterni.

 Intervento di lisi artrotomica degli alari esterni

Intervento di lisi artrotomica degli alari esterni

 

RIABILITAZIONE POST-OPERATORIA

 

In seconda giornata dopo l’intervento chirurgico vengono rimossi i 2 drenaggi aspirativi e viene cominciata la mobilizzazione passiva del ginocchio in Kinetec che proseguirà per tutto il tempo del ricovero (chirurgico + fisioterapico) che in media è di 18-20 giorni.

In seconda giornata viene eseguita la prova in ortostatismo e quindi in terza giornata il paziente viene fatto deambulare con un girello.

Fondamentale per il buon recupero articolare è quello di raggiungere almeno 90° di flessione entro i primi 14 giorni dall’intervento.

Dopo circa 7 giorni il paziente viene fatto deambulare con due stampelle con appoggio quasi completo sull’arto operato e quindi in 10-12 giornata vengono fatte salire e scendere le scale.

 

RISULTATI

Complessivamente i risultati a lungo termine sulla durata delle protesi totali di ginocchio in A.R mostrano una sopravvivenza degli impianti pari all’80% a circa 10 anni.

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