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Home CHIRURGIA DELLA SPALLA Sindrome da conflitto

Sindrome da conflitto

 

Nel1972 Neer ha reso popolare il concetto di sindrome da conflitto notando che la cuffia dei rotatori era potenzialmente soggetta ad un insulto meccanico ripetuto da parte dell’arco coraco-acromiale sovrastante durante l’elevazione del braccio.
Le sue osservazioni hanno evidenziato l’arco funzionale anteriore del movimento della spalla con il risultante conflitto della cuffia contro gli speroni e le escrescenze che si estendono dal terzo anteriore dell’acromion e dal legamento coraco-acromiale.

Neer ha quindi poi anche descritto 3 stadi di conflitto con un continuum che alla fine porta alla lesione della cuffia dei rotatori.

Stadio 1: edema ed emorragia

        - Età tipica < 25 anni
        - Decorso clinico reversibile
        - Trattamento conservativo

 

Stadio 2: fibrosi e tendinite

        - Età tipica tra i 25 e i 40 anni
        - Decorso clinico con dolore ricorrente con l’attività
        - Trattamento da valutare opportunità di una borsectomia e acromioplastica

 

Stadio 3: speroni ossei e rotture tendinee

        - Età tipica > 40 anni
        - Decorso clinico con disabilità progressiva
        -Trattamento: acromioplastica ant., riparazione della cuffia dei rotatori

 

Neer nel definire "l’impingement syndrom" affermava che il 95% delle rotture della cuffia erano secondarie al conflitto subacromiale.
A supporto di tale sua convinzione altri 2 autori: Morrison e Bigliani nel 1976 descrissero le varianti morfologiche dell’acromion correlandole percentualmente al rischio di lesione a carico della sottostante cuffia dei rotatori:



Classificazione della morfologia acromiale Morrison-Bigliani 1976

Classificazione Acromion

Acromion piatto o tipo I° 68%
Acromion curvo o tipo II° 28%
Acromion ad unco o tipo III° 3%

 

Il termine "defilé del sopraspinoso" è stato introdotto per indicare lo spazio al di sotto e anteriormente all’acromion, al legamento coraco-acromiale e all’articolazione acromionclavicolare.

Il muscolo sopraspinoso giace nella fossa omonima e il suo tendine al di sotto di queste due strutture. Il restringimento di questo "defilé" è la causa più frequente della sindrome da conflitto.
Il restringimento può essere dovuto alla forma o all’inclinazione dell’acromion, alla presenza di osteofiti sulla superficie inferiore dell’articolazione acromion-clavicolare o alla presenza di uno sperone anteriormente all’acromion.

 

    

 

Riassumendo, possiamo affermare che i meccanismi lesionali a carico delle strutture osteotendinee della spalla sono rappresntati da:

  1. Attrito subacromiale
  2. Trazione
  3. Trauma
               a.     microtrauma lavorativo
               b.     trauma diretto (caduta)
  4. degenerazione (30% della popolazione > 40 anni)

Queste condizioni predisponenti possono favorire l’insorgenza di sindromi dolorose acute e transitorie dipendenti da flogosi osteotendinee senza alterazioni anatomo-patologiche irreversibili.
Il ripetersi di episodi flogistici per microtraumi ripetuti (sport,lavoro) o per trauma unico occasionale, può determinare l’insorgere di alterazioni tessutali soprattutto nella zona di inserzione del sopraspinoso ipovascolarizzata.
Questi episodi cronicizzandosi determinano una minore capacità del sopraspinoso a mantenere centrata la testa omerale nella glenoide.
Ne consegue un sovraccarico funzionale del m. deltoide (stabilizzatore complementare) e un maggior impegno funzionale del tendine del CLB (stabilizzatore occasionale).
La testa omerale sotto l’azione del deltoide tende ad innalzarsi non trovando più il tendine del sopraspinoso capace di mantenerla centrata.
Il tendine del CLB diviene (soprattutto nell’abduzione in anteposizione) l’unica struttura capace di svolgere la funzione di stabilizzazione, mantenendo la testa centrata.
Anche questo tendine però, con il perdurare del sovraccarico funzionale, va incontro ad una patologia flogistico-degenerativa che si manifesta nel suo tratto intrasinoviale, a livello del solco intertuberositario.
Il perdurare della reazione sinovitica fa perdere al tendine la sua capacità di scorrere, rendendolo aderente alle pareti del canale.
In queste condizioni, subisce, nella zona degenerata, la trazione che si realizza in 2 direzioni contrarie, una dovuta alla contrazione del suo ventre muscolare e l’altra dovuta al movimento della testa omerale.
In queste condizioni, mentre i tendini della cuffia dei rotatori (sopraspinoso e sottospinoso) si rompono per l’attrito sotto il margine anteriore dell’acromion, il CLB si rompe per un meccanismo di trazione opposta tra la componente intraarticolare e quella muscolo-tendinea.

La causa determinante per il realizzarsi della sindrome da attrito sottoacromion-coracoideo è pertanto rappresentata dalle alterazioni degenerative del tendine sopraspinoso e del CLB, che, perdendo la loro funzione, determinano instabilità con risalita della testa omerale.

Possiamo così riassumere in una successione schematica gli eventi fisiopatologici della patologia degenerativa sottoacromio-coracoidea:

  1. Sovraccarico funzionale del tendine del sopraspinoso da solo o in associazione ad altre strutture tendinee
  2. ridotta capacità del sopraspinoso a mantenere centrata la testa omerale
  3. sovraccarico del tendine del CLB
  4. sindrome da attrito del sottospinoso e tenosinovite cronica CLB
  5. rottura cuffia e CLB
  6. artrosi acromio-clavicolare

ACROMIOPLASTICA ANTERIORE: l’acromioplastica anteriore è divenuta la procedura di scelta per gli stadi II e III delle lesioni da "impingement" (sindrome da conflitto) con buoni risultati.
Da circa 10 anni si pratica con altrettanto buoni risultati la decompressione subacromiale con tecnica artroscopica. Il grande vantaggio della tecnica artroscopica rispetto a quella tradizionale a cielo aperto è quello di ottenere:

  1. la sezione del legamento coraco-acromiale
  2. la resezione della superficie inferiore dell’acromion anteriore
  3. la pulizia della borsa subacromiale senza il distacco del deltoide.

I risultati della tecnica artroscopica sono pressochè sovrapponibili a quella a cielo aperto e quindi è sicuramente da preferire visto la minore invasività della tecnica stessa.

L’acromion di tipo III concede ai tendini della cuffia dei rotatori una minima possibilità di scorrimento ed è associato alla più alta incidenza di lesioni della cuffia dei rotatori. Nelle fasi iniziale di una sindrome da impingement la borsa appare fibrotica o iperemica.
Successivamente è riscontrabile un coinvolgimento della cuffia dei rotatori come lesione parziale riguardante solo la parte bursale o come lesione a tutto spessore.
Dopo aver confermato il sospetto clinico con gli opportuni esami strumentali è necessaria un’opportuna pianificazione preoperatoria basata sulle radiografie arch-view o outlet del sovraspinoso.

 

 



La distanza A dimostra lo spessore della resezione dell’acromion che si intende ottenere e B rappresenta la linea lungo la quale l’acromion deve essere resecato per essere trasformato in un acromion di tipo I o piatto.
La permanenza in ospedale per questo tipo di intervento è di solito di un giorno.
Dopo aver ultimato l’intervento si eseguono delle infiltrazioni di anestetico a livello delle 2 o 3 piccole incisioni eseguite e quindi viene eseguita una medicazione con delle garze che servono per assorbire il liquido usato per distendere la spalla (soluzione fisiologica) che fuoriesce un poco la prima notte.
Il giorno successivo questa medicazione è rimossa e sostituita con dei semplici cerotti e quindi verrà applicato costantemente il ghiaccio per i successivi 2-3 giorni.
Verrà posizionato un tutore per due giorni dopo l’intervento.

I punti di sutura vengono rimossi dopo 7-10 giorni dall’intervento.

Il TRATTAMENTO RIABILITATIVO è di fondamentale importanza:

Riabilitazione nei primi 7 giorni: gli esercizi di circonduzione e oscillazione vengono cominciati dopo 2-3 giorni dall’intervento.

 

Vengono cominciati dopo 5-6 giorni gli esercizi di mobilizzazione passiva che permettono un’anteposizione e rotazione interna/esterna indolore completamente assistita.
Successivamente vengono cominciati esercizi attivi assistiti con la barra o la carrucola.
Viene anche cominciato un programma di stretching capsulare dell’articolazione gleno-omerale utilizzando il braccio controlaterale per provocare una sensazione di stiramento sulla spalla operata.

 

    

 

Riabilitazione dalla II settimana alla VI: continuare l’attività assistita fino a quando non viene raggiunta un’escursione articolare completamente indolore.
Gli esercizi di stretching capsulare e di stabilizzazione capsulare vengono intensificati e viene cominciato un programma di esercizi isotonici della cuffia dei rotatori e del deltoide.
Non aumentare troppo l’attività in questa fase in quanto si potrebbe infiammare la spalla per un eccesso di attività.

Riabilitazione dalla VI alla XII settimana: esercizi isocinetici submassimali sul piano scapolare o dell’impingement vengono iniziati e continuati con elastici theraband e sempre in assenza di dolore.
Abduzione mantenuta < 90°.

Attività di massimo sforzo, lavori pesanti con arto sopra la testa e/o sport di lancio devono essere ripresi dopo i 3 mesi.

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